CADASTRO DE PRESTADORES
- PESSOA FÍSICA -
PREENCHA OS CAMPOS ABAIXO
Especialidades
Nome:
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SEXO:
M
F
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CPF:
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RG:
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Orgão Emissor:
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UF:
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DF
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Data Expedição:
Ex. 00/00/00
Data Formatura:
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Nacionalidade:
Data Nascimento:
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Estado Civil :
Nº INSS:
...
Nº PIS:
End. Residencial:
Bairro:
Cidade:
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Estado:
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E-mail:
Telefone:
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Celular:
Fax:
CONSULTÓRIO I
Endereço:
Bairro:
Cidade:
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Estado:
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TO
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Telefone:
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Telefone:
Celular:
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Fax:
E-mail:
CONSULTÓRIO II
Endereço:
Bairro:
Cidade:
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Estado:
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Telefone:
Telefone:
Celular:
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Fax:
E-mail:
Dados Bancários pra Crédito de Honorários
Banco:
Agência:
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Conta Corrente :
OBSERVAÇÕES:
1 - Não poderá ser usada Conta Poupança.
2 - Não poderá ser usada Contas de terceiros .
NOTA:
As cópias dos seguintes documentos, deverão nos ser enviados, para conclusão do cadastro: por FAX
(81) 4002-2043
ou email:
credenciamento@redemedlive.com.br
ou por correios: Rua Ernesto de Paula Santos, 1368. Sala 306, Boa Viagem, Recife, PE, CEP: 51021-330
CARTEIRA DE IDENTIDADE
CPF
ISS (CIM)
DIPLOMA, RESIDÊNCIA MÉDICA, TÍTULO DE ESPECIALISTA OU SIMILAR.
CARTEIRA DO CONSELHO REGIONAL.
INSS OU PIS
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